Питание и физическая нагрузка при сахарном диабете 2 типа и артериальной гипертонии: опыт пациента
Прочитав историю Ивана Сергеевича, вы узнаете, как расшифровать диагноз, как питаться при сахарном диабете 2 типа и артериальной гипертонии, какие физические нагрузки оптимальны в случае сочетания этих диагнозов.
Сахарный диабет 2 типа — это нарушение углеводного обмена, возникающее в результате неэффективного использования инсулина тканями (инсулинорезистентности) 1 . Во втором случае в организме человека есть инсулин, его даже много, но клетки не способны отвечать на его сигналы. В результате они не могут использовать глюкозу и вынуждены голодать, в то время как ее уровень в крови остается высоким. Это и есть главный признак сахарного диабета 2 типа, он же главный фактор, способствующий повреждению внутренних органов, нервов и сосудов 2 .
Больше всех заболеть рискуют те, кто мало двигается и много весит. Сахарный диабет 2 типа чаще развивается у людей с сопутствующей патологией: гипертонией (повышением артериального давления), дислипидемией (нарушением нормального соотношения липидов (жиров) в крови), ожирением 1 . При сочетании сахарного диабета с артериальной гипертонией риск инсульта увеличивается в 3–4 раза, полной потери зрения — в 10–20 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз 3 . Это взаимоотягчающие факторы, их сочетание способствует повреждению органов-мишеней: сердца, почек, сосудов мозга и сетчатки, магистральных сосудов 3 .
Иван Сергеевич* узнал об этом, когда попал в терапевтическое отделение городской больницы с гипертоническим кризом. Утром 20 ноября он заметил ухудшение самочувствия, перед глазами мелькали мушки, была сильная головная боль. Измерив давление и увидев на экране тонометра «190/100 мм рт. ст.», Иван Сергеевич вызвал скорую помощь.
Госпитализация
«Мужчина, 67 лет, проживает в городе, пенсионер. Жалуется на двустороннюю головную боль давящего характера, мелькание мушек перед глазами, головокружение. Периодически ощущает жжение и мурашки в нижних конечностях. Анамнез: 12 лет болеет гипертонической болезнью. Назначенную терапию принимает эпизодически, в случае повышения давления до 180/100 мм рт. ст. Данные объективного исследования: артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс 70 уд./мин, рост 177 см, вес 95 кг, индекс массы тела — 30 кг/м 2 , подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно» — так Ивана Сергеевича описал врач-терапевт в истории болезни.
Результаты анализов показали, что в крови повышены уровни глюкозы (8,1 ммоль/л) и общего холестерина (7 ммоль/л). На основании симптомов и результатов исследований терапевт поставил диагноз «гипертонический криз». Гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый, средней степени тяжести, целевой уровень HbA1c
Что это значит? Гипертоническая болезнь — это хроническое заболевание, основной признак которого — подъем артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. Она различается по стадиям, степеням и риску развития сердечно-сосудистых осложнений.Выделяют три стадии гипертонической болезни. У Ивана Сергеевича вторая — из-за имеющегося сахарного диабета 2 типа, который протекает пока что без поражения органов-мишеней. Степень отражает, насколько высоко поднимается артериальное давление у человека. У Ивана Сергеевича оно постоянно повышенное 160—179 мм рт. ст. Это соответствует второй степени артериальной гипертензии.Риск сердечно-сосудистых осложнений — показатель, отражающий вероятность возникновения у человека инфарктов, инсультов и других состояний. При сахарном диабете риск очень высокий, поэтому врач поставил Ивану Сергеевичу 4-ю степень риска. Гликированный гемоглобин (HbA1c) — это показатель, отражающий средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца. В зависимости от возраста и наличия осложнений врач выбирает целевой уровень гликированного гемоглобина, чтобы контролировать течение болезни и снизить риск развития осложнений. Для Ивана Сергеевича он составляет < 7,5 %.
Назначения
Важный фактор лечения и профилактики сахарного диабета 2 типа — изменение образа жизни 2 . Пациенту рекомендуют снизить вес, чтобы уменьшить инсулинорезистентность. Для этого необходимо увеличить физическую активность и меньше есть, тщательно контролируя рацион. Если требуется, врач назначает гипогликемические препараты — это лекарства, снижающие уровень сахара в крови 2 .
Врач назначил Ивану Сергеевичу антигипертензивную терапию: препараты, позволяющие поддерживать артериальное давление на оптимальном уровне (теперь оно, как правило, не поднимается выше 140/90 мм рт. ст.). Терапевт прописал фиксированную комбинацию медикаментов, поэтому Иван Сергеевич принимает всего одну таблетку в день. Это лекарство нужно пить ежедневно, а не только во время приступов гипертензии (подъема давления). Только так можно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений 4 .
Питание
Доктор посоветовал Ивану Сергеевичу в первую очередь изменить диету и похудеть. Это оказалось непросто, потому что пищевые привычки требовали свое. Кроме того, врач сказал, что нужно держать вес в пределах нормы всю жизнь 2 . Краткосрочные диеты не подходили, нужно было подумать и так подобрать рацион, чтобы не скиснуть от уныния через неделю-другую на такой еде 2 . Поэтому пришлось заглянуть в книги о вкусной и здоровой пище, изучить сайты для людей, болеющих диабетом, распечатать табличку с гликемическим индексом продуктов.
Общие рекомендации были следующими. Исключить продукты вроде сливок и сметаны: в них слишком много жиров. В качестве замены предлагались нежирные молоко, творог, кефир и ряженка. От магазинных тортов и выпечки тоже пришлось отказаться: в них тоже много как жира, так и сахара. Вся семья теперь перешла на домашнюю выпечку с низкокалорийными ингредиентами и небольшим содержанием сахара. Нужно было включить в рацион больше белка, поэтому теперь Иван Сергеевич чаще покупает нежирную говядину, мясо курицы, индейки и иногда кролика — в этих продуктах белка много 2 . В достаточно большом количестве можно есть овощи, поскольку в них много клетчатки и воды, а калорий мало. А вот употребление фруктов, особенно сладких, приходится ограничивать: в некоторых из них довольно много сахара.
Пара слов о фруктозе
Иван Сергеевич любит сладкое. Сначала он решил, что можно просто перейти на сладости на фруктозе для людей, болеющих диабетом. Но оказалось, что их тоже нельзя есть в большом количестве. Выпечку на фруктозе часто готовят из муки высшего сорта, имеющей высокий гликемический индекс, с добавлением маргарина, поэтому такие десерты слишком калорийны, и Иван Сергеевич не может себе их позволить. Кроме того, чрезмерное количество фруктозы в пище может способствовать развитию неалкогольной жировой болезни печени 5 .
Иван Сергеевич все же нашел выход: когда очень хочется сладкого, он добавляет в пищу низкокалорийный сахарозаменитель, например сироп агавы или стевию. Через некоторое время таких изменений в диете он стал замечать, что его вкусовые предпочтения изменились, и он вполне обходится без тех сладостей, которые так любил раньше. Если сильно хочется, он очень редко позволяет себе съесть маленький кусочек, но не более.
Диабет и алкоголь
Иван Сергеевич поначалу испугался, что из-за болезни ему придется отказаться от алкоголя на всю жизнь. Он спросил у врача, можно ли делать послабления хотя бы на праздники. К его большой радости доктор сказал, что людям, болеющим сахарным диабетом, разрешается употреблять алкоголь, но в пределах одной условной единицы алкоголя для женщин и двух условных единиц для мужчин в сутки. Выяснилось, что одна условная единица — это 40 грамм крепкого алкоголя, 140 грамм вина или 300 миллилитров пива 2 .
Кратко о питании при сахарном диабете 2 типа
Можно: цельнозерновые крупы, творог, кефир, нежирное мясо, овощи, рыбу, кондитерские изделия на муке грубого помола без сахара и фруктозы.
Нельзя: конфеты, выпечку с сахаром, полуфабрикаты, колбасы, большое количество алкоголя.
У Ивана Сергеевича не только сахарный диабет, но и артериальная гипертензия. Это значит, что ему будет полезно соблюдать DASH-диету. Ее название расшифровывается как Dietary Approaches to Stop Hypertension — диетологический подход к лечению гипертонии. Несколько исследователей выявили правила, соблюдая которые можно снизить артериальное давление. Вот несколько практических рекомендаций из DASH-диеты, адаптированной для людей с сахарным диабетом 2 типа 6 :
- 1 Выбирайте продукты с низким гликемическим индексом. Это большинство овощей, несладкие фрукты, молочные продукты, зелень, ржаной хлеб и макаронные изделия из муки грубого помола;
- 2 Максимально снизьте количество потребляемого сахара и сахаросодержащей пищи;
- 3 Старайтесь употреблять меньше продуктов животного происхождения;
- 4 Ешьте блюда из рыбы не менее двух раз в неделю.
Физическая активность
Иван Сергеевич вместе с доктором продумали режим физической активности. Оказалось, что физические упражнения и нагрузка не менее важны, чем соблюдение диеты и прием лекарств. При сахарном диабете 2 типа нагрузку подбирают с учетом возраста и сопутствующих заболеваний 2 . Рекомендовано 30-60 минут физической нагрузки если не ежедневно , то хотя бы три раза в неделю 2 . Суммарная продолжительность должна быть не менее 150 минут в неделю 2 . Эта может быть обычная или скандинавская ходьба, групповые занятия в фитнес центре, подходящие для возраста и степени подготовки, или плавание в бассейне.
При сахарном диабете 2 типа нет особых ограничений, однако программу тренировок должен одобрить лечащий врач. Во время занятий важно следить за самочувствием и не допускать ощущения слабости или голода. Для Ивана Сергеевича это особенно важно, так как он принимает таблетки, снижающие уровень сахара крови.
Во время занятий Иван Сергеевич следит за частотой пульса, она должна быть не больше 50–70 % от максимальной. Рассчитать ее просто: 220 − возраст в годах. Для Ивана Сергеевича максимальная частота пульса равна 153 уд./мин. Значит, его пульс во время занятий должен быть не выше 107 уд./мин. Чтобы отслеживать частоту пульса, Иван Сергеевич купил самый простой фитнес-браслет, который теперь носит постоянно. Из-за гипертонии врач запретил Ивану Сергеевичу поднимать тяжести, так что поход в тренажерный зал, чтобы вспомнить молодость, отменяется.
При диабетической ретинопатии (осложнение, ухудшающее работу глаз) не рекомендуется делать упражнения с задержкой дыхания на вдохе и активными движениями головой. А вот при нарушениях кровоснабжения ног ситуация обратная: необходимо давать нагрузку на мышцы, чтобы улучшить трофику.
Вот несколько упражнений, рекомендованных для людей, живущих с диабетом 2 типа:
1. Исходное положение — ноги на ширине плеч, руки согнуты перед грудью. Счет 1–2 — отведение рук назад, 3–4 — руки в стороны.
2. Исходное положение — ноги на ширине плеч, руки на поясе. Счет 1–3 — поворот туловища налево, 4 — исходное положение, 5–7 — поворот туловища направо, 8 — исходное положение.
3. Исходное положение — ноги на ширине плеч, руки на поясе. Счет 1–3 — полунаклон согнувшись, 4 — исходное положение, 5–7 — наклон назад, 8 — исходное положение.
4. Исходное положение — ноги на ширине плеч, руки в стороны. Счет 1–4 — круговые движения руками вперед, 5–8 — круговые движения руками назад.
5. Исходное положение — ноги на ширине плеч, руки на поясе. Счет 1–4 — круговые движения туловищем влево, 5–8 — то же вправо.
6. Исходное положение — руки вверх. Счет 1–3 — пружинящий наклон, 4 — исходное положение, 5–7 — наклон назад, 8 — исходное положение.
Результаты
Иван Сергеевич не сразу адаптировался к новому режиму, но все же изменил некоторые аспекты своей жизни. Он заменил колбасы и сосиски на нежирную говядину, а макаронные изделия покупает только цельнозерновые и употребляет их один-два раза в неделю. Основной гарнир в его рационе — гречневая крупа и овсяная каша (они из цельного зерна).
Иван Сергеевич стал больше ходить пешком вместо езды на автобусе. Каждый день он на 30–40 минут отправляется на небольшую прогулку и 2 раза в неделю занимается скандинавской ходьбой. Теперь Иван Сергеевич следит за своим питанием, физической формой и строго выполняет все назначения врача. За 3 года такого образа жизни он похудел на 12 килограммов и теперь чувствует себя заметно лучше. Иван Сергеевич ежедневно измеряет уровень глюкозы крови и два раза в день — артериальное давление. Так прописал доктор. Теперь, как правило, уровень глюкозы в крови не превышает 6,2 ммоль/л, а общего холестерина — 6 ммоль/л. Артериальное давление обычно держится на уровне 130/80 мм рт. ст. Иван Сергеевич регулярно посещает врача и проходит обследование.
Теперь распорядок дня и рацион Ивана Сергеевича выглядят примерно так:
6:30–7:30 — подъем, контрастный душ.
7:30–8:30 — завтрак: гречневая каша с куриной грудкой, приготовленной на пару. Измерение артериального давления, глюкозы крови, прием лекарств.
8:30–11:00 — прогулка или 2 раза в неделю скандинавская ходьба.
13:00–14:00 — обед: овощной суп, гречневая каша с тефтелями и компот из кураги без сахара.
15:00–16:00 — отдых и чтение книг.
17:00–18:00 — поход в магазин. Примерный список продуктов: куриная грудка, овощи, крупы, яйца и сезонные овощи.
18:00–19:00 — ужин: запеченный в фольге лосось — рыба, богатая омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами.
21:00–22:00 — подготовка ко сну, гигиенические процедуры.
22:00–6:30 — сон.
*Пример является вымышленным, все совпадения случайны.
Список литературы
1. ВОЗ. О диабете. Информационный сайт по диабету. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (дата обращения: 26.06.2020).
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск (дополненный). М.; 2019. DOI: 10.14341/DM221S1
3. Шарипов Р.А. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Российский кардиологический журнал. 2008;(3):71-75. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2008-3-71-75.
4. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. Комбинированная антигипертензивная терапия – ключ к повышению эффективности сердечно–сосудистой профилактики. РМЖ №25 от 02.10.2012 стр. 1304. (Электронный ресурс). URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Kombinirovannaya_antigipertenzivnaya_terapiya__klyuch_k_povysheniyu_effektivnosti_serdechnososudistoy_profilaktiki/ (дата обращения: 26.06.2020).
5. Ouyang X., Cirillo P., Sautin Y. et al. Fructose consumption as a risk factor for non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2008;48(6):993-999. doi: 10.1016/j.jhep.2008.02.011. Epub 2008 Mar 10. PMID: 18395287; PMCID: PMC2423467.
Источник https://ifyoucare.ru/sakharnyy-diabet-2-tipa/pitanie-i-fizicheskaya-nagruzka-pri-sakharnom-diabete-2-tipa-i-arterialnoy-gipertonii-opyt-patsienta