Эндометриоз матки в период менопаузы симптомы и лечение

Эндометриоз

При эндометриозе функционирующие эндометриальные клетки имплантируются в таз за пределами полости матки. Симптомы зависят от расположения имплантатов. Классической триадой симптомов являются дисменорея, диспареуния и бесплодие, но симптомы могут также включать дизурию и боль во время дефекации. Тяжесть симптомов не связана со стадией заболевания. Диагностируется с помощью прямой визуализации, иногда — биопсии, обычно — методом лапароскопии. Лечение включает противовоспалительные средства, средства для подавления роста эндометрия и функции яичников, хирургическую аблацию и иссечение эндометриоидных имплантатов и, при тяжелой форме заболевания и если не планируется рождение ребенка, только гистеректомию или гистерэктомию с двусторонним удалением яичников.

Обычно эндометриоз поражает перитонеальные или серозные поверхности органов таза, как правило, яичники, широкие связки, заднее дугласово пространство и крестцово-маточные связки.

Более редкие области – маточные трубы, серозные поверхности тонкой и толстой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалище, шейка матки, послеоперационные рубцы, и, еще более редкие – легкие, плевра и перикард.

Кровотечение из перитонеальных имплантатов способствует развитию асептического воспаления, сопровождаемого отложением фибрина, формированием спаек, что приводит впоследствии к образованию рубцов, деформирующих перитонеальные поверхности органов, причиняет боль и изменяет строение органов малого таза.

Распространенность заболевания варьирует, но составляет

от 6 до 10% у всех женщин
от 25 до 50% у бесплодных женщин

Средний возраст пациенток, страдающих эндометриозом, 27 лет, но это заболевание может встречаться и у подростков.

Этиология и патофизиология эндометриоза

Наиболее широкое распространение получила гипотеза о патофизиологии эндометриоза: во время менструации клетки эндометрия переносятся из полости матки с последующей эктопической имплантацией. Ретроградный ток менструальной ткани через маточные трубы является обычным и может транспортировать клетки эндометрия в брюшную полость; лимфатическая и кровеносная системы также могут транспортировать клетки эндометрия к отдаленным местам (например, к плевральной полости).

Существует также гипотеза целомической метаплазии: Преобразование целомического эпителия в железы, подобные эндометрию.

Микроскопически эндометриоидные имплантаты состоят из желез и стромы, гистологически идентичны эндометрию. Эти ткани содержат рецепторы эстрогена и прогестерона и поэтому растут, дифференцируются и кровоточат в ответ на гормональные изменения в течение менструального цикла. Кроме того, некоторые эндометриоидные имплантаты могут производить эстроген и простагландины. Имплантаты могут стать самоподдерживающими или регрессировать, как это может произойти во время беременности (вероятно, из-за высоких уровней прогестерона ). В конечном итоге, имплантаты вызывают воспаление и увеличение количества активированных макрофагов и выработку провоспалительных цитокинов.

У больных с тяжелой формой эндометриоза и искаженной тазовой анатомией уровень бесплодия высок, возможно, потому, что искаженная анатомия и воспаление мешают механизмам захвата и оплодотворения яйцеклеток, а также транспортирования в маточных трубах.

Некоторые пациентки с минимальными проявлениями эндометриоза и нормальной анатомией органов малого таза также страдают бесплодием; причины нарушения репродуктивной фунции не ясны,но могут включать в себя следующее:

Повышенную частоту синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула (ооциты «в ловушке»)

Повышенное образование простагландинов в перитонеальной жидкости или активность перитонеальных макрофагов, которые могут повлиять на функцию оплодотворения, качество спермы, и функцию ооцитов

Невосприимчивый эндометрий (из-за недостаточности лютеиновой фазы или других нарушений)

К потенциальным факторам риска развития эндометриоза относятся:

Семейный анамнез эндометриоза у родственников первой степени родства
Поздние роды или отсутствие родов в анамнезе
Раннее начало менструаций
Короткие менструальные циклы ( < 27 дней) с тяжелыми и длительными менструациями (>8 дней)

Дефекты мюллеровых протоков (например, несообщающийся рудиментарный маточный рог, гипоплазия шейки матки с обструкцией выходного тракта половых путей)

Воздействие диэтилстилбестрола в утробе

К потенциальным защитным факторам относятся:

Многоплодные роды
Продолжительный период лактации
Позднее начало менструаций
Длительное применение низких доз оральных контрацептивов (непрерывное или циклическое)

Читать статью  Явные и скрытые причины, почему молочница возвращается

Регулярные физические упражнения (особенно при начале их выполнения до 15-летнего возраста, или при общей их продолжительности > 4 часов/неделю, или оба варианта)

Справочные материалы по этиологии и патофизиологии

1. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Epub 2015 Jul 22.

Симптомы и признаки эндометриоза

У некоторых пациенток даже с наличием обширного эндометриоза заболевание может протекать бессимптомно, а у пациенток с минимальными проявлениями заболевания могут быть изнуряющие боли. Дисменорея является важным диагностическим критерием,особенно если ее проявление начинается после нескольких лет относительно безболезненныхменструаций.

Во время беременности происходит облегчение симптомов или их исчезновение. Эндометриоз, как правило, становится неактивным после менопаузы, поскольку уровни эстрогена и прогестерона снижаются.

Симптомы могут варьироваться в зависимости от места имплантации.

Яичник: Формирование эндометриомы (объемного кистозного образования в яичнике размерами 2–10 см), с которой иногда происходит разрыв или перфорация, что приводит к появлению острых болей в животе и развитию перитонеальных симптомов

Придатки матки: Формирование придаточных спаек, в результате чего возникает опухолевидное образование в малом тазу или боль

Мочевой пузырь: дизурия, гематурия, боли в надлобковой области или тазовые боли (в частности, во время мочеиспускания), учащенное мочеиспускание, недержание мочи или их комбинация

Толстая кишка: Боли при дефекации, вздутие живота, диарея или запор, или ректальное кровотечение во время менструации

Внетазовые образования: Неопределенные боли в животе (иногда)

При осмотре органов малого таза анатомические изменения могут не выявляться; иногда можно определить фиксированный загиб матки назад, увеличение или болезненность яичников, ограниченные в подвижности опухолевидные образования яичников, утолщение ректовагинальной перегородки, индурацию маточно-прямокишечного пространства, узелки в области крестцово-маточных связок и/или опухолевидные образования придатков. В редких случаях, очаги эндометриоза могут быть обнаружены на вульве, шейке матки, во влагалище, в пупке или в послеоперационных рубцах.

Диагностика эндометриоза

Прямая визуализация, как правило, во время тазовой лапароскопии
Иногда биопсия

Диагноз эндометриоза ставится на основании типичных симптомов. Распространенным ошибочным диагнозом являются воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевыводящих путей или синдром раздраженного кишечника. Отрицательные результаты посева материала, взятого из шейки матки, и/или мочи указывают на возможность наличия эндометриоза.

Диагноз эндометриоза должен быть подтвержден методом непосредственной визуализации и иногда путем лапароскопии, но иногда путем лапаротомии, влагалищного осмотра, сигмоидоскопии или цистоскопии. Биопсия не требуется, но результаты подтвердят диагноз.

Макроскопические проявления (например, прозрачные, красные, коричневые, черные имплантаты) и размер имплантатов могут изменяться в течение менструального цикла. Однако, как правило, ранние поражения являются прозрачными или красными (геморрагическими). Поскольку кровь в поражениях окисляется, они становятся пурпурными, затем коричневыми; затем превращаются в голубоватые или пурпурно-коричневые пятна > 5 мм, напоминающие ожоги от пороха.

При микроскопической диагностике обычно присутствуют эндометриальные железы и строма. Стромальные элементы при отсутствии железистых элементов указывают на редкий вариант эндометриоза – так называемого стромального эндометриоза.

Методы визуализации не позволяют надежно обнаружить эндометриоз; однако, эти тесты иногда показывают степень эндометриоза и, таким образом, могут использоваться после диагностики для мониторинга расстройства и ответа на лечение. УЗИ, показывающее наличие кисты яичника в сочетании с эндометриомой, является отличительным признаком диагноза. Наличие и размер эндометриом яичников являются частью системы стадирования эндометриоза (стадия III: маленькие эндометриомы; стадия IV: большие эндометриомы), уменьшение размера эндометриом может помочь оценить ответ на лечение.

Поскольку ткань эндометрия обладает уникальным МР сигналом, МРТ становится все более информативной для оценки пациенток, у которых может быть эндометриоз (1 Справочные материалы по диагностике При эндометриозе функционирующие эндометриальные клетки имплантируются в таз за пределами полости матки. Симптомы зависят от расположения имплантатов. Классической триадой симптомов являются. Прочитайте дополнительные сведения ). Т1- и Т2-взвешенные режимы МРТ позволяют выявить некоторые эндометриоидные поражения в малом тазу, особенно более крупные. Эндометриоз предполагает кровоизлияние в фаллопиевы трубы или в кисту яичника без увеличения кровотока. Множественные обширные очаги эндометриоза, локализующиеся в пространстве за маткой (ретроцервикальный эндометриоз), указывают на тяжелый (IV стадия) эндометриоз.

Читать статью  Почему молочница появляется снова: основные причины и решения

Лабораторные исследования при эндометриозе не имеют достаточной диагностической ценности.

Здравый смысл и предостережения

Следует рассмотреть возможность эндометриоза, если пациенты имеют постоянную циклическую тазовую боль, особенно если у них также есть диспареуния или бесплодие.

Стадирование эндометриоза помогает врачам составить план лечения и оценить ответ на терапию. По данным Американского общества репродуктивной медицины, эндометриоз может быть классифицирован по стадиям: I – минимальный, II – легкий, III – умеренный, IV – тяжелый, в зависимости от:

Количества, расположения и толщины имплантатов

 Стадии эндометриоза

Наличия эндометриом и тонких или плотных спаек (см. таблицу Стадии эндометриоза Стадии эндометриоза )

Индекс фертильности при эндометриозе (EFI), был разработан для распределения на стадии связанного с эндометриозом бесплодия; эта система может использоваться для предсказания частоты наступления беременности после различных методов лечения. Факторы, используемые для оценки индекса фертильности (EFI), включают в себя:

Возраст женщины
Продолжительность периода бесплодия
Историю предыдущих беременностей или их остутствие
Оценку наименьшей функции обеих фаллопиевых труб, фимбрии и яичников
Оценку эндометриоза (повреждающего и общего) Американским обществом репродуктивной медицины

Справочные материалы по диагностике

1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.18961

Лечение эндометриоза

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при возникновении дискомфорта
Эстроген-прогестиновые контрацептивы
Средства для подавления функции яичников

Консервативная хирургическая резекция или аблация эндометриоидной ткани, с приемом лекарственных препаратов или без них

Тотальная абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией или без неё при тяжелой форме заболевания, и если пациентка не планирует беременность

Симптоматическое лечение начинается с анальгетиков (обычно НПВП) и гормональных контрацептивов.

Медикаменты и консервативная хирургия используются в основном для контроля симптомов. У большинства пациенток эндометриоз рецидивирует в течение 6 месяцев до 1 года после прекращения лечения, кроме тех случаев, когда функция яичников окончательно и полностью подавляется. Эндометриоз также может рецидивировать после консервативной хирургии.

Консервативным хирургическим лечением эндометриоза является иссечение или иссечение эндометриоидных имплантатов и устранение тазовых спаек во время лапароскопии. Более дифференцированное лечение должно проводить­ся индивидуально с учетом возраста пациентки, ее желания сохранить репродуктивную функцию, симптомов и стадии заболевания.

Общая абдоминальная гистерэктомия с или без билатеральной сальпингоофорэктомии считается окончательным лечением эндометриоза. Это помогает предотвратить возникновение осложнений и изменить ход болезни, а также облегчить симптомы; однако эндометриоз может рецидивировать.

Медикаментозная терапия

Препараты, подавляющие функцию яичников, угнетают рост и активность эндометриоидных имплантатов. Обычно используется следующее:

Следующие препараты обычно используются только в том случае, если женщина не может принимать комбинированные оральные контрацептивы или если лечение комбинированными оральными контрацептивами является неэффективным:

Прогестины
Агонисты и антагонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ)

Агонисты ГнРГ первоначально увеличивают секрецию ГнРГ в гипоталамусе, но длительное их использование затем временно уменьшает высвобождение гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что приводит к снижению продукции эстрогена яичниками. Лечение, однако, ограничивается ≤ 6 месяцами, поскольку длительное использование этих препаратов может привести к потере костной массы. Если лечение длится > 4-6 месяцев, одновременно можно использовать прогестин или бисфосфонаты, чтобы свести к минимуму потерю костной массы. В случае возникновения рецидива эндометриоза женщине может потребоваться повторное лечение.

The Антагонисты ГнВГ elagolix непосредственно уменьшает секрецию ГнВГ и, таким образом, подавляет секрецию ФСГ гипофизом и эстроген продукция яичниками. Доступен в 2 разных дозировках; более высокая доза применяется для лечения диспареунии, а также других симптомов эндометриоза. Долговременное использование может привести к потере костной массы. Если лечение длится > 6 месяцев, одновременно можно использовать прогестин (в качестве терапии прикрытия), чтобы свести к минимуму потерю костной массы.

Читать статью  Эндометриоз яичников

В настоящее время клинические испытания для использования в качестве основного лечения эндометриоза проходит антагонист ГнРГ релаголикс в комбинации с эстрадиолом 1 мг и норэтиндроном 0,5 мг; эта комбинация минимизирует приливы и потерю костной массы; использование ограничено 24 месяцами, поскольку возможная продолжающаяся потеря костной массы может быть необратимой.

Даназол является синтетическим андрогеном и антигонадотропином, ингибирует овуляцию. Однако, андрогенные неблагоприятные эффекты препарата ограничивают его использование.

После применения даназола или агонистов ГнВГ назначаются комбинированные оральные контрацептивы в циклической или непрерывной комбинации; они могут замедлить прогрессирование болезни и обеспечить контрацептивный эффект для женщин, которые желают отложить беременность.

Медикаментозное лечение не изменяет показатели фертильности у женщин с минимальным или умеренным эндометриозом.

Хирургическое лечение

Случаи умеренного и тяжелого эндометриоза наиболее эффективно лечат аблацией или иссечением как можно большего количества имплантатов, при этом восстанавливая анатомию малого таза и максимально сохраняя репродуктивную функцию. Поверхностные эндометриоидные имплантаты могут подвергаться аблации. Глубокие, большие имплантаты необходимо иссекать.

Специфические показания к лапараскопической хирургии включают

Умеренная и острая тазовая боль, которая не купируется медикаментозно
Наличие эндометриом
Значительные тазовые спайки
Непроходимость фаллопиевых труб
Желание поддерживать репродуктивную функцию
Болезненные ощущения во время полового акта

Очаги поражения обычно удаляются методом лапароскопии; перитонеальные или яичниковые очаги эндометриоза могут быть удалены путем электрокаутеризации, иссечения или в редких случаях — путем вапоризации с помощью лазера. Эндометриома должна быть удалена хирургическим способом, так как ее оперативное удаление предотвращает повторение и является более эффективным, чем проведение дренажа. После этого лечения коэффициент фертильности обратно пропорционален тяжести эндометриоза. Если резекция является не полной, иногда назначают агонисты ГнВГ в течение периоперативного периода, но может ли такая тактика повысить коэффициенты рождаемости, остается неясным. Лапароскопическая резекция крестцово-маточных связок электрокаутеризацией или лазером может уменьшить срединные боли.

Ректовагинальный эндометриоз, наиболее тяжелую форму заболевания, можно лечить с помощью обычных методов лечения эндометриоза; однако для предотвращения обструкции толстой кишки может потребоваться её резекция или хирургическая операция.

Гистерэктомию с сохранением или без сохранения яичников выполняют пациенткам с умеренной или сильной тазовой болью, выполнившим репродуктивную функцию и которые предпочитают перенести наиболее полную операцию. Для удаления спаек или имплантатов, которые прилипают к матке или к дугласову пространству, проводится гистерэктомия.

Если женщинам старше 50 лет требуется проведение гистерэктомии с двусторонней салпинго-овариоэктомией, следует рассматривать дополнительное применение эстрогена (например, для предотвращения симптомов менопаузы). Также часто рекомендуется сопутствующая непрерывная терапия прогестином (например, медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг перорально 1 раз/день), поскольку, если эстроген используется в качестве монотерапии, остаточная ткань может расти, что приводит к рецидивам. Если симптомы сохраняются после проведения сальпинго-овариэктомии у женщин > 50 лет, можно попробовать применить непрерывную монотерапию прогестином (норэтиндрона ацетат 2,5-5 мг, медроксипрогестерона ацетат 5 мг перорально 1 раз/день, микронизированный прогестерон от 100 до 200 мг перорально перед сном).

Основные положения

Эндометриоз является частой причиной циклической и хронической тазовой боли, дисменореи, диспареунии и бесплодия.

Стадия эндометриоза не коррелирует с тяжестью симптомов.

Обычно диагноз подтверждают используя метод лапароскопии; биопсия не является обязательной, но может помочь в диагностике.

Снятие болевого синдрома (например, НПВС) и, в зависимости от пожеланий относительно репродуктивной функции пациентки, как правило, употребляют лекарственные препараты, которые подавляют функцию яичников, чтобы ингибировать рост и активность эндометриоидных имплантатов.

В случае умеренно-тяжелых стадий эндометриоза следует рассмотреть целесообразность абляции или хирургического удаления как можно большего числа имплантатов с восстановлением норсмальной анатомии таза.

Гистерэктомия с сохранением яичников для женщин, которые больше не планируют иметь детей, или тех, кто предпочел эту процедуру.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию

Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D0%B0%D0%BA%D1%83%D1%88%D0%B5%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B7/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B7

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *