Пеленочный дерматит
- Лечащие врачи: Дерматолог, Педиатр
Общие сведения
Пеленочный дерматит (син. памперсный дерматит, опрелость новорожденных, пеленочная сыпь) в педиатрической практике относится к одним из наиболее часто встречаемых поражений кожного покрова у детей первого года жизни. Пеленочный дерматит был впервые описан более 100 лет назад, а термин «памперсный дерматит» впервые появился в начале 1960 гг., по времени совпав с началом производства/использования одноразовых подгузников. Пелёночный дерматит (ПД) представляет собой воспалительную реакцию кожного покрова грудничка в области контакта с подгузником/пелёнкой, проявляющийся в виде раздражения, покраснения, высыпаний или отёка кожи. На фото ниже показано как выглядит пеленочный дерматит.
В амбулаторной практике дерматолога частота встречаемости заболевания в популяции детей грудного возраста в среднем составляет 15%, дебютируя в возрастном интервале 3-12 недель с пиком заболеваемости приходящимся на возраст 6–12 месяцев. При этом, заболевание чаще диагностируется у девочек. Частота встречаемости пеленочного дерматита среди новорожденных младенцев, находящихся на грудном вскармливании ниже, что обусловлено более низкой ферментативной активностью их кала/мочи. Чаще страдают дети со склонностью к аллергическим реакциям, получающие искусственное вскармливание, а также прошедшие длительный курс антибиотикотерапии.
Значительно реже заболевание встречается после 3-х лет, что обусловлено с «дозреванием» защитных функций кожного покрова и приобретением гигиенических навыков ребенком. Пелёночный дерматит у более взрослых детей встречается преимущественно у тех, которым необходимо длительное ношение подгузников (при недержании мочи/кала).
Развитию заболевания во многом способствует особенности кожных покровов у детей грудного/раннего возраста, которая функционирует в состоянии неустойчивого равновесия и полноценно выполнять защитную функцию не может. Основными из них являются:
- незрелость кожных покровов (хрупкость базальной мембраны, тонкость/ранимость эпидермиса, недоразвитость соединительного компонента дермы);
- сниженная гидратация кожи (относительно малое содержание влаги);
- высокий pH кожи в кожных складках;
- несовершенство иммунной/терморегуляторной функции;
- склонность к легкой травматизации.
Кроме того, сниженный гуморальный/клеточный иммунитет в ранних периодах жизни и недостаточно сформированная на поверхности кожи новорожденных водно-липидная мантия/повышение щелочности кожи, в частности, в интертригенозных областях способствуют повышенной склонности кожи к инфицированию микроорганизмами, легко проникающими через поврежденный эпидермальный барьер. Также причиной длительного воспаления, сопровождающегося экскориациями, выраженным зудом и присоединением вторичной инфекции являются нарушения метаболизма.
Пеленочный дерматит у новорожденного провоцируют отсутствие дыхания кожи (парниковый эффект), влажные пеленки, нерегулярные/неправильные гигиенические процедуры, редкая стирка пеленок. Выраженность заболевания может варьировать в широких пределах: от локального незначительно выраженного раздражения от подгузников до глубокого/обширного инфицирования кожных покровов.
Несмотря на хорошую изученность этологии/патогенеза сыпи в зоне прилегания подгузника, а также факторов, способствующих ее развитию, проблема по-прежнему является актуальной и часто встречающейся у детей первого года жизни.
Патогенез
Патогенез заболевания представляет собой циклический процесс, в начале которого лежат факторы, оказывающие повреждающее воздействие на кожный покров физических (трение/повышенная влажность), химических (продукты расщепления мочевины/ферменты кала и бактерий), и биологических (микробных) факторов. Как правило, патологический процесс запускается повышением влажности кожи, что обусловлено длительным/частым контактом кожи с мокрыми подгузниками/пеленками. Это сопровождается повышением коэффициента трения, способствующего ее механическому повреждению.
На этом фоне возрастает проницаемость кожи и резко повышается чувствительность к химическим, микробным повреждающим факторам, среди которых особую роль играют липаза/протеаза (энзимы кала). Их неблагоприятное воздействие на кожные покровы вызвано разрыхлением всех слоев эпидермиса, соединительнотканного матрикса и, как следствие, увеличением проницаемости дермы. Неблагоприятное влияние каловых энзимов значительно возрастает при их сочетанном действии с мочой, из которой под действием уреазы синтезируемой микробами кала из мочевины образуется аммиак. В свою очередь увеличение концентрации аммиака способствует повышению рН кожи и активизации протеазы/липазы и усилению токсического воздействия на кожу, приводящего к ускорению разрушения эпидермального барьера
Недостаточный/дефект ухода за кожей ребенка и отсутствие циркуляции воздуха под подгузником, создающего герметичную среду, способствует мацерации кожи и быстрому проникновению раздражающих веществ и микроорганизмов в эпидермис и через него. Ниже схематически показаны факторы, способствующие развитию пеленочного дерматита.
Также повышение влажности и рН кожи способствуют усиленному размножению на поверхности кожи микроорганизмов рода Candida albicans, грамположительной/грамотрицательной флорой (протеем/синегнойной палочкой), то есть воспалительный процесс «под подгузником» может усиливается инфекционным компонентом, что сказывается на клинических проявлениях и степени их выраженности.
Классификация
Единая классификация отсутствует. В практике выделяют первичный и вторичный памперсный дерматит. В свою очередь первичный дерматит разделяют на:
- Неосложненный, развивающийся вследствие индивидуальных особенностей конституционального развития кожи ребенка, дефекта ухода, а также под влиянием различных обменных процессов (например, аммиачное раздражение).
- Осложненный. Развивается при присоединении бактериальной (стрептококковой, стафилококковой) флоры, инфицирования Candida аlbicans (кандидозный дерматит) или вирусной инфекции (герпетической).
В зависимости от преобладания провоцирующих факторов клинически выделяют несколько типов типа пеленочного дерматита:
- Пелёночный дерматит, образующийся в результате механического воздействия (трения) и повреждения кожи ребёнка материалом подгузника. При этом, характерно поражение выступающих поверхностей кожи, прилегающих к пелёнке/памперсу. Складки кожи чистые.
- Контактный ирритантный пелёночный дерматит. Локализуется преимущественно в анальной зоне с вовлечением в воспалительный процесс кожи паховых/межъягодичных складок, живота и бёдер.
- Развивается при дефекте ухода — длительном контакте кожи ребенка кожи с мочой/калом (в результате нарушения стула).
- Интертригинозной дерматит (осложнённый пелёночный дерматит), развивающийся преимущественно в результате инфицирования Candida аlbicans (кандидозный пеленочный дерматит).
Причины
Пеленочный дерматит относится к полиэтиологическим заболеваниям. В развитии заболевания существенную роль играют комплекс непосредственно раздражающих, провоцирующих факторов, действующих на специфических фоновых состояниях организма. Среди основных этиологических факторов принято выделять:
- механические факторы (повышенная влажность/трение);
- химические факторы (ферменты бактерий/кала, продукты расщепления мочевины);
- инфекционные факторы бактериальной (стрептококковой, стафилококковой), грибковой и вирусной природы.
К факторам, провоцирующим заболевание относятся:
- Дефекты гигиенического ухода за кожей ребенка (неправильная обработка, отказ от купания, редкая смена подгузников и др.).
- Сопутствующие заболевания (повышенная чувствительностью к аллергенам, атопический/себорейный дерматит; иммунодефициты, диарейный синдром и др.).
К предрасполагающим (фоновым) факторам относят характерные для детей раннего возраста конституциональные/анатомо-физиологические особенности органов и систем, в том числе и кожи (тонкий слой эпидермиса, недостаточная связь эпидермиса и дермы, повышенная влажность и высокая васкуляризация кожи, недоразвитость потовых желез), что и определяет легкую ранимость кожных покровов и способствуют развитию в ней воспалительного процесса.
Причинами осложненного течения пеленочного дерматита (кандидоза) является создание «парникового эффекта», поскольку подгузники слабо пропускают воздух, что способствует повышению уровня CO2 (углекислого газа) и созданию благоприятных условий для размножения грибков (кандида/ дерматофиты). При появлении неблагоприятных факторов (иммунодефицитные состояния, приём антибиотиков) грибки начинают активно размножаться и синтезировать протеазы и гемолизины, вызывая проявления кандидоза. В большинстве случаев грибки являются эндогенной инфекцией и реже — заражение происходит контактно-бытовым путем от больного/здорового носителя.
К группе риска относятся дети:
- Со склонностью к пищевой аллергии и другим и аллергическими заболеваниями.
- С эндокринной патологией.
- Мамы, которых предрасположены к аллергическим реакциям.
- С превышением масса тела нормы.
- С нарушением метаболизма.
Симптомы
Проявления пеленочного дерматита характеризуется разной степенью выраженности симптоматики. На начальном этапе клинические симптомы представлены преимущественно островоспалительной отечной сливной эритемой, с четко определяемым краем с локализацией в зоне контакта кожи и подгузника — в паховых/межъягодичных складках, нижней части живота, гениталиях, области ягодиц (раздражение от памперсов). Затем воспалительный процесс распространяется на кожу бедер и вышележащих отделов живота/спины, принимая более выраженный экссудативный характер. На поражённой коже появляются преимущественно везикулезные элементы сыпи, реже — пустулезная сыпь. При хронизации процесса появляются легкая инфильтрация кожи, шелушение различной выраженности и эритема с цианотичным оттенком.
В зависимости от выраженности проявлений заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степень течения. При легкой степени легкой степени воспалительный процесс с преимущественной локализацией вокруг естественных отверстий в области промежности, области верхней трети бедер и ягодиц. Характерны легкая гиперемия в зоне контакта кожи с памперсом и наличие единичных мелких элементов макуло-папулезной сыпи.
Для средней степени ПД характерна выраженная инфильтрация в местах максимального повреждения кожного покрова, гиперемия, распространенная папулезная сыпь.
Переход в тяжелую форму с распространением воспаления на более обширную площадь кожи и развитием деструктивных изменений в выраженной мацерации кожи виде и эрозий характерен для детей, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. Характеризуется присоединением бактериальной и грибковой инфекции. Ниже приведено фото пеленочного дерматита, осложненного грибковой инфекцией.
Сыпь локализуется в паховых/ягодичных кожных складках и проявляется хорошо разграниченными ярко-красными, пятнами, шелушащихся по краям. При хроническом течении может манифестировать гранулематозными папулами/узелками. Ниже в таблице приведена сгруппированная симптоматика пеленочного дерматита в зависимости от степени поражения кожного покрова.
При тяжелом течении пеленочного дерматита часто страдает общее состояние ребенка из-за зуда/жжения в пораженной области (плохо спит, часто плачет, беспокоен, возможно снижение аппетита).
Анализы и диагностика
Диагноз ставится на основании сбора анамнеза/жалоб и данных физикального обследования ребенка. Чрезвычайно важно выяснить, с чем связано появление сыпи, есть ли боль, беспокойство/зуд кожи, особенно во время мочеиспускания/дефекации, наличие диареи, как часто меняются подгузники, как осуществляется уход за кожей ребенка (используются ли и какие моющие средства, кремы, присыпки), на каком питании находится ребенок (грудное или искусственное вскармливание, принимал ли ребёнок антибиотики, нет ли сопутствующих заболеваний (гастроэнтерит, атопический дерматит, синдром). Затем ребенок осматривается на наличие раздражений/повреждений кожных покровов в области подгузника, определяется характер сыпи, область поражения.
При подозрении на кандидозный пеленочный дерматит производится соскоб с кожи аногенитальной зоны с лабораторными исследованием на грибок. Дифференциальный диагноз проводят с кандидозом, контагиозным импетиго, псориазом, себорейным дерматитом.
Лечение
Как лечить пеленочный дерматит у грудничка и чем лечить раздражение от памперсов? Как правило лечение пеленочного дерматита должно начинаться с комплекса мероприятий по адекватному уходу за кожей у детей, направленного на устранение избыточной влажности, устранение «парникового эффекта», улучшение гигиены кожи. Без этих мероприятий быстрое лечение пеленочного дерматита невозможно.
Прежде всего, необходимо отказаться от использования традиционных «ватных» подгузников и перейти на современные варианты одноразовых подгузников, у которых внутренний целлюлозный слой содержит гелеобразующий материал с высокой влагопоглощающий способностью. К преимуществам их использования относится недопущение соприкосновения кожи ребенка с влагой, поскольку моча сразу впитывается в нем. Кроме того, материал и конструкция современных подгузников способствуют дополнительному поступлению воздуха («дышащие» подгузники).
Кроме того, использование одноразовых современных подгузников позволяет дифференцировать их выбор по признаку пола, в основе которого различное расположение более толстого впитывающего слоя для девочек и мальчиков. В РФ разработаны и находятся в продаже одноразовые трусы-подгузники, конструкция которых учитывает анатомо-физиологическую специфику мочеполовых органов детей различного пола и возраста (>8 месяцев): дополнительный впитывающий слов в изделиях для мальчиков расположен спереди и в середине для девочек.
Одной из таких разработок являются одноразовые подгузники Pampers Premium Care, в конструкции которых используется усовершенствованная технология удаления каловых масс и влаги, что достигается использованием в изделии нескольких слоев. Уникальный верхний гидрофобный слой снабжен крупными порами, которые располагаются по принципу пчелиных сот, а 2-й супервпитывающий слой из волокон специально обработанной целлюлозы эффективно связывает/удаляет физиологические жидкости. Также изделие содержит слой лосьона, созданный на основе Aloe barbadensis, который обладает высокой скоростью абсорбции влаги (фото. ниже).
Одноразовые подгузники необходимо обязательно менять в любое время суток через каждые 3-4 часа. Существующие опасения по поводу нарушения процесса сперматогенеза у мальчиков при использовании памперсов по мнению врачей (Комаровский и др.) являются не более, чем мифом.
Кроме того, ели имеется у ребенка раздражение от памперсов необходимо проводить ежедневно (2–3 раза в день) воздушные ванны по 5-10 минут и не использовать плотно прилегающую и слишком теплую одежду. Также к обязательным регулярно проводимым процедурам относится купание ребенка: в первом полугодии жизни следует купать детей ежедневно и через день — во втором полугодии. Важно учитывать, что чувствительная кожа у новорожденного требует регулярного, мягкого и тщательного ее очищения, особенно в зоне гениталий и аноректальной области с использованием щадящих моющих средств.
Поскольку кожные покровы ребенка имеют низкий порог раздражимости, моющие средства не должны применяться избыточно. Купать с применением моющих средств следует не чаще, чем 2–3 раз в неделю, а подмывать ребенка следует регулярно и обязательно после дефекации. Также можно применять лечебные ванны на основе отвара различных трав (чистотел, календула, ромашка и др.). Сушить кожу интимной зоны следует с помощью мягкой хлопчатобумажной ткани (бумажных полотенец/неароматизированных салфеток/пеленок) промокающими движениями. Не желательно при этом использовать мыло из-за щелочных компонентов, которые могут раздражать кожу, а также злоупотреблять синтетическими моющими средствами (шампуни/пены для ванн) из-за оказываемого ими обезжиривающего действия. Лучше использовать специальные средства для купания ребенка и уходу за его кожей (детское молочко/крем для купания различных производителей/детский шампунь-гель и др.).
При уходе за участками кожи, подверженных ПД обязательным является использование защитного (барьерного) крема, наносить который рекомендуется после смены подгузников на кожу «зоны трусиков». К таким препаратам относится крема/мази на основе декспантенола (Бепантен, Д-Пантенол, Декспантенол, Пантенол, Новатенол, Пантесепт, Пантодерм и др.), которые стимулируют эпителизацию кожи и обладают противовоспалительным эффектом.
Хороший эффект оказывает крем Драполен, в состав которого входят цитримид и бензалкония хлорид, оказывающие дезинфицирующее/местное антисептическое действие. А включенные в состав крема безводный ланолин, цетиловый спирт и белый мягкий парафин, обладают защитным смягчающим и гидратирующим действием. При этом, для лечения легких форм пеленочного дерматита целесообразно использовать крем Драполен, а легкой и средней степени тяжести мазь Д-Пантенол. Также могут использоваться препараты на основе цинка (мазь/крем Деситин, Цинковая мазь, Судокрем), оказывающие стягивающее действие и создающие защитный барьер для раздражающих факторов.
Кроме очищения кожу ребенка можно припудривать или смазывать маслами, в частности для этой цели может использоваться облепиховое масло, оказывающего выраженный регенерирующий эффект. Однако следует помнить, что делать это нужно чрезвычайно осторожно, поскольку умеренное припудривание проблемных участков защищает ее от натирания подгузником, а избыточное, особенно если кожу после купания не вытерли насухо, приводит к образованию корки. В ряде случаев втирание в кожу смягчающих средств плохо переносится ребенком, поскольку такие манипуляции могут сопровождаться мацерацией и задержкой потоотделения.
Избыточное использование масел также затрудняет дыхательную функцию кожи. Оптимальным вариантом является индивидуальный подбор натуральных косметических средств для ухода за кожей (детское косметическое молочко шампунь «Без слез», увлажняющее масло, детская присыпка и др.).
При лечении тяжелых форм пленочного дерматита, осложненный присоединением грибковой или бактериальной флоры проводится комплексная терапия, включающая назначение топических глюкокортикостероидов (Адвантан, Элоком, гидрокортизоновая мазь 1%), противогрибковых препаратов (Клотримазол, Пимафуцин, Кандид, Батрафен, Миконазол, Нистатиновая мазь, Залаин, Кетоконазол и др.), препаратов цинка (Судокрем, Деситин), антибактериальных средств (Бактробан), местных антисептиков (Драполен), а также комбинированных лекарственных средств (Бепантен плюс, Пантестин, Пимафукорт).
При выборе препаратов следует учитывать кроме эффективности его безопасность, возможность использования длительное время, отсутствие побочных эффектов, отсутствие системного действия при нанесении препарата на большую площадь кожи, удобство в использовании и формы препарата (мазь/крем, присыпки, пасты примочки и др.). При появлении зуда назначаются антигистаминные средства: Кларитин, Зиртек и др. С целью восстановления защитной функции эпидермиса/регенерации структуры рогового слоя и нормализации трофики кожного покрова назначается Пантотеновая кислота (витамин В5).
Источник https://medside.ru/pelenochnyj-dermatit