Синдром раздраженного кишечника (СРК)
Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией, изменением частоты дефекации или с изменением консистенции каловых масс. Причина развития болезни остается неизвестной, патофизиология изучена недостаточно. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит характер симптоматического, включает рекомендации по питанию и лекарственную терапию, в т. ч. применение антихолинергических средств и средств, воздействующих на серотониновые рецепторы.
Этиология СРК
Синдром раздраженного кишечника (СРК— ранее называемый функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта [ЖКТ]) является нарушением функционирования кишечно-мозговой оси. При лабораторных исследованиях, визуализации и биопсии не удалось обнаружить анатомическую причину заболевания. Эмоциональные факторы, факторы питания, прием некоторых лекарств способны уменьшать или усугублять симптомы болезни желудочно-кишечного тракта. В прежние годы заболевание рассматривали как чисто психосоматическое расстройство. Хотя в процесс могут быть вовлечены и психосоциальные факторы, СРК лучше понимать как сочетание физиологических и психосоциальных факторов.
Изменения физиологии кишечника
Разнообразные изменения физиологии кишечника оказывают влияние на симптоматику СРК. Эти факторы включают
Повышенную кишечную чувствительность (висцеральную гипералгезию)
Изменение моторики кишечника
Висцеральная гипералгезия – это повышенная чувствительность кишечника к нормальному растяжению его стенки и повышенное восприятие боли при наличии нормального количества кишечных газов. Она может быть следствием перестройки нервной регуляции взаимодействия по оси «кишечник-мозг». У некоторой части пациентов (по оценкам, у 1 из 7) симптомы СРК впервые возникают после перенесенного острого гастроэнтерита Обзор гастроэнтеритов Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических. Прочитайте дополнительные сведения (постинфекционный СРК). Однако у многие пациентов нет явных физиологических нарушений, но и при их наличии корреляции с выраженностью симптомов нет.
Дискомфортные ощущения в животе после приема пищи (постпрандиальные) можно объяснить усилением гастроколитического эффекта (сократительного ответа толстой кишки в ответ на прием пищи), появлением высокоамплитудных пропульсивных сокращений толстой кишки, висцеральной гипералгезией или комбинацией этих факторов. Прием жиров увеличивает проницаемость кишечника и усиливает гиперчувствительность. Прием пищи, богатой способными к ферментации олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (назывемые в совокупности ФОДМИП) слабо абсорбируются в тонком кишечнике и могут увеличивать перистальтику толстого кишечника и секрецию.
У женщин колебания уровня гормонов влияет на функции кишечника. Чувствительность прямой кишки повышается при менструации и не меняется в другие фазы менструального цикла. Половые гормоны оказывают слабое влияние на пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.
Психосоциальные факторы
Психосоциальные нарушения достаточно распространены среди больных СРК, особенно среди обращающихся за медицинской помощью. У части пациентов выявляются тревожные расстройства Обзор тревожных расстройств (Overview of Anxiety Disorders) Тревожные расстройства характеризуются постоянным и чрезмерным страхом и тревогой, а также дисфункциональными поведенческими изменениями, которые пациент может использовать для смягчения этих. Прочитайте дополнительные сведения , депрессия Депрессивные расстройства Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и персистирующей грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна. Прочитайте дополнительные сведения , либо соматизированное расстройство Обзор соматизации Соматизация – это проявление психического нарушения в виде физических (соматических) симптомов. Расстройства, при которых возможно развитие соматизации, весьма многообразны: от тех, когда симптоматика. Прочитайте дополнительные сведения . Сопутствуют также нарушения сна. Однако, стресс и эмоциональный конфликт не всегда совпадает с началом и повторением синдрома. Некоторые пациенты с СРК, похоже, имеют приобретенное аберрантное поведение при заболевании (т.е., то есть они выражают эмоциональные конфликты в виде жалоб на ЖКТ, как правило, боль в животе). Оценивая пациента с СРК, особенно при рефрактерном течении, врач должен выявлять неразрешившиеся психологические проблемы пациента, в том числе возможное сексуальное или физическое насилие в прошлом. Психосоциальные факторы могут также оказывать влияние на результаты лечения СРК.
Симптомы и признаки СРК
В большинстве случаев синдром раздраженного кишечника впервые проявляется в подростковом возрасте и в возрасте около 20 лет и протекает в виде обострений, сменяющихся ремиссиями различной продолжительности. Начало в позднем взрослом возрасте также возможно, но встречается реже. Пробуждение пациента во время сна от появления симптомов CPK нетипично. Симптомы часто провоцирует пища либо стресс.
У пациентов отмечаются дискомфортные ощущения в животе, существенно различающиеся по локализации и характеру; часто боль локализуется в нижней части живота, носит постоянный или схваткообразный характер и связана с дефекацией. Кроме того, появление боли или дискомфорта по времени связано с изменениями частоты стула (повышается при СРК с преобладанием диареи и снижается при СРК с преобладанием запора) и консистенции каловых масс (т.е., неоформленный или твердый и комковатый). Боль/дискомфорт, которые имеют связь с дефекацией с большой вероятностью указывают на кишечное происхождение симптомов. Если же они связаны с физической нагрузкой, движениями, мочеиспусканием, менструацией, то, как правило, имеют другое происхождение.
Хотя кишечные симптомы являются относительно стабильными у большинства пациентов, у некоторых может возникать чередование запоров и диареи. Также могут отмечаться расстройства дефекации (необходимость избыточного натуживания, императивные позывы, чувство неполного опорожнения прямой кишки), отхождение слизи, ощущение вздутия и избыточное отхождение газов. Нередко отмечаются признаки диспепсии. Характерны внекишечные проявления (например, общая слабость, фибромиалгия, нарушения сна, хроническая головная боль).
Диагностика СРК
Оценка клинической картины на основе Римских критериев
Ограниченный набор лабораторных исследований
Другие тесты для пациентов, имеющих настораживающие симптомамы
Диагностика синдрома раздраженного кишечника основывается на анамнезе, характерных особенностях опорожнения кишечника, времени и характере болевого синдрома, отсутствии настораживающих симптомов а также на результатах целенаправленного физикального обследования.
Тревожные симптомы
Диагностическое тестирование должно быть более интенсивным, когда следующие настораживающие симптомы присутствуют либо при первоначальном осмотре, или в любое время после установления диагноза:
Пожилой возраст
Снижение веса
Ректальное кровотечение
Железодефицитной анемии
Рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника или целиакия в семейном анамнезе
Ночная диарея
Дифференциальная диагностика
Так как у пациентов с СРК возможно развитие органической патологии, то при появлении настораживающих симптомов или новых проявлений болезни, существенно отличающихся от уже имеющихся симптомов СРК, необходимо решить вопрос о проведении дополнительных исследований. Распространенные заболевания, которые можно принять за СРК включают
Злоупотребление слабительными средствами
Микроскопический колит
Хологенная диарея
Однако при отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не может объяснять СРК-подобные проявления.
Бимодальное распределение пациентов воспалительными заболеваниями кишечника по возрасту указывает на необходимость обследования как пациентов молодого, так и пожилого возраста. У больных в возрасте > 60 лет с острыми проявлениями необходимо исключать ишемический колит Ишемический колит Ишемический колит развивается вследствие преходящего снижения кровоснабжения толстой кишки. Симптомы включают боль в левом нижнем квадранте живота и ректальное кровотечение. Диагноз основывается. Прочитайте дополнительные сведения 
. Пациенты с запором без структурных изменений кишечника должны быть обследованы на гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую. Прочитайте дополнительные сведения 
и гиперкальциемию Гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Прочитайте дополнительные сведения . Если симптомы пациента указывают на мальабсорбцию Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных. Прочитайте дополнительные сведения или целиакию Целиакия Целиакия — иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки. Прочитайте дополнительные сведения 
, необходимо провести обследования. Как причину запора с жалобами на затруднение дефекации необходимо рассматривать аноректальные расстройства.
Редкие причины появления диареи включают гипертиреоз Гипертиреоз Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары. Прочитайте дополнительные сведения 
, медуллярный рак щитовидной железы Медуллярный рак щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , карциноидный синдром Карциноидный синдром Карциноидный синдром, наблюдающийся у некоторых людей с карциноидными опухолями, характеризуется покраснением кожи (горячие приливы), спазмами в животе и поносом. Через несколько лет может развиться. Прочитайте дополнительные сведения 
, гастринома Гастринома Гастринома – гастрин-продуцирующая опухоль, как правило локализующаяся в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки. Ее проявления – гиперсекреция соляной кислоты и развитие пептических. Прочитайте дополнительные сведения 
, випома ВИПома Випома – не-бета-клеточная опухоль поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), проявляющаяся водянистой диареей, гипокалиемией и ахлоргидрией (WDHA-синдром). Прочитайте дополнительные сведения , тропическая спру Тропическая спру Тропическая спру – редкое приобретенное заболевание, предположительно инфекционной этиологии, характеризующееся развитием мальабсорбции и мегалобластической анемии. Диагноз устанавливают клинически. Прочитайте дополнительные сведения , и Болезнь Уиппла Болезнь Уиппла Болезнь Уиппла – редкое системное заболевание, которое вызвано бактериями Tropheryma whipplei. Основные проявления – артрит, похудание, боль в животе, диарея. Диагноз ставится на основании. Прочитайте дополнительные сведения .
Здравый смысл и предостережения
При отсутствии воспаления кишечных дивертикулов симптоматика отстутствует, таким образом, их наличие не может объяснять СРК-подобные проявления.
Анамнез
Особое внимание следует уделять характеру боли, функции опорожнения кишечника, оценке внутрисемейных отношений, принимаемых лекарств и типа питания. Также важно оценивать общее эмоциональное состояние пациента, описание личных проблем и качества жизни. Более тесное общение между врачом и пациентом – ключ к успешной диагностике и лечению.
Римские критерии – стандартизированные клинические критерии диагностики СРК. Согласно римским критериям требуется наличие боли в животе в течение, по крайней мере, 1 дня в неделю на протяжении последних 3 месяцев в сочетании с ≥ 2 из следующих признаков (1 Справочные материалы по диагностике Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией. Прочитайте дополнительные сведения ):
Боль связана с дефекацией.
Боль связана с изменением частоты дефекации.
Боль связана с изменением консистенции стула.
Объективное обследование
Как правило, при осмотре не удается выявить патологических изменений. При пальпации живота может определяться болезненность, особенно в левом нижнем квадранте, иногда одновременно пальпируется болезенная сигмовидная кишка. Всем пациентам следует проводить пальцевое исследование прямой кишки, дополненное исследованием на скрытую кровь. У женщин оценка органов таза помогает исключить опухоли и кисты яичников, эндометриоз, симптомы которых могут напоминать СРК.
Обследование
Диагноз СРК может быть обоснованно поставлен с использованием Римских критериев, если у пациентов не выявлено настораживающих симптомов, таких как ректальное кровотечение, потеря веса или других признаков, которые могут свидетельствовать о другой этиологии их появления. Лабораторные исследования могут включать общий анализ крови и биохимический профиль (включая печеночные тесты). Для пациентов с преобладанием диареи рекомендуются анализы на серологические маркеры целиакии (тканевая трансглутаминаза IgA с уровнем IgA) и тестирование на воспалительные заболевания кишечника с определением уровней кальпротектина или лактоферрина в кале и С-реактивного белка (1 Справочные материалы по диагностике Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией. Прочитайте дополнительные сведения ). Для пациентов с запором рекомендуется измерение уровней тиреотропного гормона и кальция.
Для пациентов с СРК тестирование на кишечные патогены, включая Giardia, больше не рекомендуется, если нет высокой предтестовой вероятности инфекции. Если есть определенные факторы риска воздействия Giardia (например, повреждение инфраструктуры водоснабжения, путешествия, пребывание в учреждениях дневного ухода, кемпинг), рекомендуется иммуноанализ кала или анализ полимеразной цепной реакции на Giardia.
Колоноскопия рекомендована пациентам > 45 лет для исключения полипов и опухолей толстой кишки. Слизистая оболочка и сосудистый рисунок при СРК выглядит неизмененным. У пациентов с хронической диареей, особенно у пожилых женщин с более тяжелой степенью диареи, биопсия слизистой поможет исключить возможный микроскопический колит.
Дополнительные исследования (в частности, УЗИ, КТ, ирригоскопию, эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рентгеновское исследование тонкой кишки) следует проводить только в случаях, когда имеются какие-либо другие объективные изменения. При подозрении на стеаторею проводится определение экскреции жира с калом или анализ на панкреатическую эластазу. Обследование тонкого кишечника (например, энтероскопия, капсульная эндоскопия) рекомендуется при подозрении на мальабсорбцию. Обследование для исключения непереносимости углеводов или избыточного бактериального роста тонкой кишки также проводится при наличии соотвествующих проявлений.
Сопутствующие заболевания
У пациентов с СРК с течением времени могут развиться дополнительные желудочно-кишечные заболевания, и врач не должен пропустить появление соответствующих жалоб. Изменение симптоматики (например, локализации, типа и интенсивности боли, функции опорожнения кишечника, характеристик запор и понос) и появление новых признаков (например, диареи в ночное время) может служить сигналом присоединения другого заболевания.
К другим проявлениям, требующим дополнительного обследования, относятся появление свежей крови в стуле, похудание, интенсивная боль в животе либо необычное вздутие живота, стеаторея или зловонный стул, лихорадка, озноб, рвота, примесь крови в рвотных массах, а также симптомы, которые нарушают ночной сон (например, боль, позывы к дефекации), а также прогрессирование клинических проявлений. У пациентов > 45 лет чаще, чем у молодых пациентов, развивается интеркуррентное физиологическое заболевание.
Справочные материалы по диагностике
1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036
Лечение СРК
Поддержка и понимание со стороны врача
Нормальная диета, с исключением пищи, способствующей газообразованию или возникновению диареи
Повышение потребления пищевых волокон и воды при запоре.
Лекарственная терапия, нацеленная на устранение основных симптомов
Лечение должно быть направлено на устранение специфических проявлений. Пациентов нужно осведомить о природе болезни (в частности, дать представления о нормальной физиологии кишечника и повышенной чувствительности кишечника при стрессе и употреблении определенных продуктов); после проведения соответствующих исследований необходимо заверить больных в отсутствии серьезных и угрожающих жизни заболеваний.
Регулярная физическая активность помогает справиться со стрессом и улучшает функцию кишечника, особенно при запоре.
Диета
В целом пациенты должны придерживаться обычного здорового питания. Порции пищи не должны быть слишком большими, принимать пищу следует не торопясь, размеренно. При вздутии живота и чрезмерном отхождении газов положительное действие оказывает исключение бобовых, капусты и других продуктов, богатых ферментируемой клетчаткой. Уменьшение потребления подсластителей (сорбитола, маннитола, фруктозы), содержащихся в продуктах исходно (в частности, в яблочном и виноградном соках, бананах, орехах, изюме) или добавляемых при приготовлении, нередко способствует уменьшению вздутия, отхождения газов и наклонности к диарее. При наличии признаков непереносимости лактозы необходимо уменьшить употребление молока и молочных продуктов. Пациенты могут попытаться уменьшить потребление вышеупомянутых категорий продуктов питания по одному, отмечая влияние этих изменений на свои симптомы, или попробовать диету с низким потреблением FODMAP (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы), в которой ограничивается прием всех вышеупомянутых категорий продуктов (1 Справочные материалы по лечению Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией. Прочитайте дополнительные сведения ). Кроме того, питание с пониженным содержанием жира может способствовать уменьшению выраженности постпрандиальных симптомов.
Больному следует рекомендовать пить больше жидкости Диетические добавки с растворимой клетчаткой могут размягчить стул и облегчить его эвакуацию. Однако чрезмерное потребление растительных волокон может вести к вздутию живота и диарее, так что дозу следует подбирать индивидуально. Явления метеоризма можно уменьшить за счет перехода на препараты синтетических пищевых волокон (например, метилцеллюлозы).
Медикаментозная терапия
Лекарственная терапия назначается с целью устранения основных симптомов.
Антихолинергические препараты (например, гиосциамин 0,125 мг перорально за 30-60 минут до еды) могут быть использованы для спазмолитического эффекта, но данные об их эффективности ограничены.
Пациентам, страдающим СРК с преобладанием запоров (СРК-З), может быть полезным назначение активатора хлоридного канала любипростона 8 мкг перорально 2 раза в день и агонистов гуанилатциклазы С линаклотида 290 мкг перорально 1 раз в день или плеканатида 3 мг перорально 1 раз в день. Тенапанор ингибирует обмен ионов натрия/водорода в желудочно-кишечном тракте и доступен для лечения СРК-З в дозировке 50 мг перорально 2 раза в день. Слабительные на основе полиэтиленгликоля не были хорошо изучены при СРК. Тем не менее, они показали свою эффективность для использования при хронических запорах, а также для подготовки кишечника к колоноскопии, и, таким образом, часто используются при СРК-З. Прукалоприд – это высоко селективный агонист серотониновых рецепторов, доступный для применения при хронических запорах.
Пациентам, страдающим СРК с преобладанием диареи (СРК-Д), перед едой можно назначать прием дифеноксилата 5 мг/атропина сульфата 0,05 мг перорально (2 таблетки или 10 мл) или лоперамида 2-4 мг перорально. Дозу лоперамида следует подбирать таким образом, чтобы уменьшить диарею, не вызывая запор (максимальная доза 16 мг/день). Рифаксимин является антибиотиком, который, как было показано, облегчает симптомы вздутия живота и боли в животе и помогает уменьшить ослабление стула у пациентов с СРК-Д. Рекомендуемая доза рифаксимина при СРК-Д составляет 550 мг 3 раза в день перорально в течение 14 дней. Алосетрон –это антагонист рецетора 5-гидрокситриптамина (серотонина) 3 (5HT3), который может принести пользу женщинам с тяжелым СРК-Д, рефрактерным к другим препаратам. Применение алосетрона в США ограничено из-за описанной связи с развитием ишемического колита. Элуксадолин обладает смешанной активностью в отношении опиоидных рецепторов и показан для лечения СРК-Д (с преобладанием диареи); однако из-за риска панкреатита его нельзя применять у пациентов после холецистэктомии, с дисфункцией сфинктера Одди, заболеваниями печени или потреблении более 3-х порций алкоголя в день.
Во многих случаях применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) способствует уменьшению выраженности диареи, боли в животе, вздутия. Вероятнее всего, эти препараты уменьшают боль за счет подавления афферентных болевых импульсов из кишечника на уровне спинного мозга и коры головного мозга. ТЦА – вторичные амины (в частности, нортриптилин, дезипрамин ) обычно лучше переносятся, чем препараты-предшественники – четвертичные амины (в частности, амитриптилин, имипрамин, доксепин), т. к. у первых менее выражено антихолинергическое, седативное антигистаминное действие и побочные эффекты, связанные с α-адренергической стимуляцией. Лечение следует начинать с очень низкой дозы ТЦА (например, дезипрамин от 10 до 25 мг перорально 1 раз в день перед сном), увеличивая по мере необходимости до приблизительно 200 мг перорально 1 раз в день.
У пациентов с тревожностью или аффективным расстройством иногда используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, но исследования не показали их значительного благоприятного эффекта для пациентов с СРК, они также могут усугубить диарею.
В последнее время, учитывая важную роль микробиома кишечника при СРК, возросло использование пробиотиков при лечении этого заболевания. Однако данные об их эффективности в лечении СРК ограничены.
Определенные ароматические масла (ветрогонные средства) у части пациентов помогают достичь расслабления гладкой мускулатуры и облегчают боль, связанную со спазмом. Среди средств этого типа наиболее часто применяется масло перечной мяты.
Источник https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B0/%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D1%81%D1%80%D0%BA/%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D1%81%D1%80%D0%BA