Ревматоидный артрит: симптомы, лечение по стандартам РФ

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение по стандартам РФ

Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Распространенность и причины

В 2018 г в России зарегистрировано около 300 тыс больных ревматоидным артритом (~0,61% взрослого населения). В целом процент больных по всему миру колеблется от 0,5 до 2%.

Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Максимальная заболеваемость ревматоидным артритом приходится на 40-55 лет, но встречается и в более молодом возрасте. Половина больных теряют трудоспособность в первые 3-5 лет болезни.

причина ревматоидного артрита неизвестна. В последнее время исследователи склоняются к тому, что основной причиной развития ревматоидного артрита является сочетание внутренних факторов (генетика, выработка половых гормонов) и факторов окружающей среды (бактериальные и вирусные инфекции, профессиональные вредности, стрессы).

Доказано, что курение является ведущим внешним фактором в развитии патологии. Опубликовано большое исследование, которое показывает, что пассивное курение в детстве также увеличивает риск развития ревматоидного артрита во взрослом возрасте1.

Симптомы ревматоидного артрита

Развитие заболевания происходит постепенно. Сначала возникают общие симптомы и легкие симптомы поражения суставов.

Общие признаки

• Усталость – обычно возникает за несколько недель или месяцев до развития других симптомов. Усталость может быть постоянной или периодической.
• Незначительное повышение температуры тела в сочетании с суставными симптомами (в то время как температура выше 38°С обычно не характерна для ревматоидного артрита).
• проблемы с глазами (зуд, воспаление или выделения) — синдром Шегрена.
• На диете.

Ревматоидные узелки представляют собой плотные подкожные образования, в типичных случаях располагающиеся в местах, часто подвергающихся травмам (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Они наблюдаются у 20-50% больных. Очень редко обнаруживаются во внутренних органах (например, в легких).

В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки.

Также при ревматоидном артрите могут появиться признаки остеопороза (это редкость костной ткани), амилоидоза.

Нередко появляются язвочки на коже голеней, воспаление артерий.

Фото: локализация ревматоидных узелков

Поражение суставов

Симметричное поражение суставов является важным признаком ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локти или правое и левое колено)

• Утренняя скованность в суставах, длящаяся более 1 часа, является одним из ранних признаков ревматоидного артрита.
• По мере прогрессирования возникает скованность при длительном бездействии, и время постепенно сокращается. Обычно начинается с суставов и запястий.
• Увеличение пораженных суставов в размерах.
• Онемение и покалывание в руках – воспаленные сухожилия могут сдавливать нервы2.

Усталость является одним из «истощающих» симптомов ревматоидного артрита (как и многих других аутоиммунных заболеваний). Проблеме борьбы с утомляемостью и утомляемостью при аутоиммунных заболеваниях в последнее время уделяется все больше внимания, согласно исследованию 2018 года, именно патологическая утомляемость является одной из причин снижения работоспособности у людей с ревматоидным артритом3.

Фото: сустав-мишень и механизм поражения сустава на ранней стадии ревматоидного артрита.

Неспецифические показатели крови

• Анемия вследствие снижения обмена железа в организме, вызванного нарушением функции печени;
• Снижение числа тромбоцитов, нейтрофилов.

Распространенные схемы начала заболевания

Ревматоидный артрит может начинаться по-разному. Наиболее частые суставные симптомы, характерные для начала заболевания, описаны ниже:

• Боль и скованность постепенно нарастают, чаще в мелких суставах кистей. Обычно проявления не связаны со временем суток. Обязательно поражаются симметричные суставы. Продолжительность нарастания симптомов составляет несколько месяцев.
• Сильная скованность в суставах рук и ног по утрам. При этом характерно раннее выявление ревматоидного фактора в крови.
• Рецидивирующий теносиновит, особенно в области лучезапястных суставов (воспаление сухожилия, характеризующееся отеком, болью и отчетливым скрипом при движении).
• Воспаление коленных или плечевых суставов с последующим быстрым поражением мелких суставов кистей и стоп.

Также стоит помнить, что у значительной части больных ревматоидный артрит начинается с нехарактерных проявлений, например с воспаления в крупных, а не мелких суставах.

Фото: деформированные суставы при ревматоидном артрите

Диагностика

Важные признаки

Критерии диагностики ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации. Наличие не менее 4 из следующих признаков:

• утренняя скованность более 1 часа;
• артрит 3 и более суставов;
• артрит суставов рук;
• симметричный артрит;
• ревматоидные узелки;
• положительный ревматоидный фактор;
• рентгенологические изменения.

Лабораторные исследования

Общий и биохимический анализ крови:

• анемия,
• увеличение СОЭ,
• увеличение содержания С-реактивного белка.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса М) положительный в 70-90% случаев.

Высокий уровень ACCP (антитела против циклического цитруллинового пептида).

Синовиальная жидкость мутная, с пониженной вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Инструментальные исследования

Минздрав РФ рекомендует всем больным с подозрением на ревматоидный артрит регулярно проходить рентгенографию кистей и стоп. Это позволяет верифицировать заболевание и определить его стадию, если таковая имеется.

При неоднозначных результатах рентгенографии врач может назначить МРТ суставов, т.к. МРТ более чувствительный метод.

По показаниям может быть назначено УЗИ мелких суставов или рентгенография крупных суставов. При подозрении на повреждение легких назначают компьютерную томографию.

Лечение ревматоидного артрита

Медикаментозное лечение включает применение трех групп препаратов:

• основные препараты
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• глюкокортикоиды

Базисные препараты

Базисные препараты рекомендуется использовать сразу после постановки диагноза.

Основными препаратами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

• Метотрексат
• Лефлуномид
• Сульфасалазин
• Гидроксихлорохин

В России4 стандартом лечения является метотрексат или его комбинация с сульфасалазином и гидроксихлорохином. Основные приготовления следует начинать как можно раньше.

Базисные препараты, неэффективные в течение 1,5-3 мес, следует заменить или использовать их комбинации с гормонами в малых дозах, снижающими активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев — критический период с момента появления симптомов поражения суставов, самое позднее, когда следует подобрать эффективную базисную терапию.

При лечении базисными лекарствами тщательно контролируют активность заболевания и побочные эффекты. Необходим контроль показателей общего анализа крови, АСТ, АЛТ и креатинина.

Важно! На фоне лечения метотрексатом для снижения риска побочных эффектов рекомендуется принимать фолиевую кислоту, не менее 5 мг в неделю. Его принимают через день после приема метотрексата.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Наиболее часто используемые НПВП:

• диклофенак,
• нимесулид,
• мелоксикам,
• кетопрофен,
• целекоксиб.

Эти препараты обладают минимальными побочными эффектами и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а затем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки.

Целекоксиб (Целебрекс) назначают по 100-200 мг 2 раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки лекарства не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) лечение желательно начинать с наименьшей рекомендуемой дозы.

Следует избегать комбинации двух и более нестероидных противовоспалительных препаратов, так как их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени воспалительной активности применяют гормоны, а при системных проявлениях ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курс лечения. Обычно используется преднизолон.

Гормоны также используются в качестве поддерживающей противовоспалительной терапии, когда другие препараты неэффективны.

В некоторых случаях в качестве местной терапии применяют гормоны.

В качестве аппликаций на воспаленные суставы применяют мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации указанных выше мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2-1:4.

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное медикаментозное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного баланса кальция в сторону увеличения всасывания в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого используется диета с высоким содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сыры, а также плавленые сыры; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, фундук и грецкие орехи и др., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активные метаболиты.

Препарат, который можно отнести к базовым антиостеопоротическим средствам, – миакальцик. Он доступен для внутримышечных инъекций по 100 МЕ и в виде назального спрея; назначают по схеме вместе с препаратами кальция (кальцитонином) и производными витамина D.

Лазерная терапия также используется при лечении ревматоидного артрита. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко применяются экстракорпоральные методы лечения (прежде всего гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

Для уменьшения болей и устранения спазмов в околосуставной клетчатке применяют криотерапию (лечение холодом) курсом 10-20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспалений применяют и другие физиотерапевтические методы.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков повышенной активности назначают ультрафонофорез гидрокортизона, магнитотерапию и пульсирующие токи.

Всем больным назначают лечебную физкультуру и массаж для снятия мышечных спазмов, скорейшего восстановления функций суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться у ревматолога.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны наблюдаться у ревматолога 1 раз в 3 мес. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Санаторно-курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется проводить ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений в суставах показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе — лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при тяжелых деформациях и контрактурах — лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

• 1. Пассивное курение провоцирует ревматоидный артрит. — Перфоманс-медиа, 2017.
• 2. Бренда Б. Сприггс, доктор медицины, магистр здравоохранения. Ранние признаки ревматоидного артрита. — Healthline, сентябрь 2018 г.
• 3. Шак Эшли Бойн. Что люди с ревматоидным артритом могут сделать с «посторонними» эффектами усталости. — Healthline, октябрь 2019 г.
• 4. Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации. — Минздрав России, 2018.

Источник https://prosustavi.com/bolezni/revmatoidnyi-artrit-simptomy-lechenie-po-standartam-rf.html